Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o. Oddział w Warszawie ul. Równoległa 4a, 02-235 Warszawa tel. 22 667 39 00, faks 22 667 37 46
Zakład w Ciechanowie ul. Mleczarska 17, 06-400 Ciechanów tel. 23 673 06 30, fax 23 673 06 16 sekretariat.owzc@warszawa.psgaz.pl
ANKIETA
Szanowni Państwo,

Zwracamy się do Państwa z uprzejmą prośbą o wypełnienie poniższej ankiety, która ma na celu

poznanie Państwa zapotrzebowania na gaz ziemny. Wyniki ankiety zostaną wykorzystane przez PSG sp. z o.o. Oddział w Warszawie do celów związanych z gazyfikacją Państwa miejscowości.

Prosimy o przekazanie wypełnionych i podpisanych ankiet do najbliższej jednostki Rejonu Dystrybucji Gazu lub przesłanie mailem na adres sekretariat.owzc@warszawa.psgaz.pl.

Prosimy zaznaczyć wybraną odpowiedź znakiem „x” lub uzupełnić w wykropkowanych miejscach.

1. Czy jesteście Państwo zainteresowani korzystaniem z gazu ziemnego?

TAK	NIE

Jeśli TAK, to proszę odpowiedzieć na pozostałe pytania.

2. Przewidywany termin rozpoczęcia odbioru paliwa gazowego: .....................

3. Użytkownik gazu:

A. Gospodarstwo domowe:

1. Typ budynku:

jednorodzinny

wielorodzinny

2. Cel wykorzystania paliwa gazowego:

przygotowanie posiłków

przygotowanie ciepłej wody użytkowej

ogrzewanie pomieszczeń

inne (jakie)? ..................................

powierzchnia ogrzewalna budynku .......................... [m2]

3. Informacje dotyczące budynku (miejsce odbioru gazu):

istniejący (rok budowy) ..........................

planowany (rok ukończenia budowy) ..........................

w trakcie budowy (rok ukończenia budowy) ..........................

B. Handel, Usługi, Inne:

1. Cel wykorzystania paliwa gazowego:

przygotowanie posiłków

przygotowanie ciepłej wody użytkowej

ogrzewanie pomieszczeń

technologia procesu produkcyjnego

inne (jakie)? ..........................

powierzchnia ogrzewalna budynku .......................... [m2]

2. Moc zainstalowanych urządzeń: .......................... [kW]

3. Rodzaj i roczne zużycie wykorzystywanego obecnie do celów grzewczych paliwa:

węgiel (miał)	..........................	(tona/rok)

olej opałowy	..........................	(litr/rok)

energia elektryczna	..........................	(kWh/rok)

gaz propan- butan	..........................	(litr/rok)

inne (jakie)?	..........................

Dane osobowe:

Imię i nazwisko Właściciela:	...............................................................................................................................................

Adres do korespondencji:	...............................................................................................................................................

Adres/lokalizacja budynku-budowy (numer działki budowlanej): ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

Telefon kontaktowy/e-mail:	...............................................................................................................................................

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y że przyłączenie do sieci gazowej związane jest z koniecznością uiszczenia opłaty przyłączeniowej, zgodnie z obowiązującą „Taryfą dla usług dystrybucji paliw gazowych i usług regazyfikacji skroplonego gazu ziemnego”.

........................................	.....................................

miejsce i data	czytelny podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z gazyfikacją osiedla/miejscowości, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dziennik

Ustaw nr 133. Powyższa zgoda NIE OBEJMUJE zgody na przetwarzanie danych do celów marketingowych.

........................................	.....................................

miejsce i data	czytelny podpis

DZIĘKUJEMY

Dziękujemy za poświęcony nam czas i wypełnienie ankiety. Dołożymy wszelkich starań, aby byli Państwo zadowoleni z naszych usług oraz mogli korzystać z wygodnego i ekologicznego paliwa, jakim jest gaz ziemny.

Przydatne informacje:

Obowiazki Przedsiębiorstwa gazowniczego wynikające z zawartej umowy o przyłączenie do sieci gazowej:

Wykonanie projektu budowlanego sieci gazowej oraz uzyskanie wszystkich niezbędnych zgód, pozwoleń oraz praw do dysponowania nieruchomością na których będzie przebiegać siec gazowa,

Wybudowanie sieci gazowej, wraz z przyłączami

Zakup i zainstalowanie szafki gazowej, reduktora oraz gazomierza.

Obowiazki Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie (Klienta) wynikające z zawartej umowy o przyłączenie do sieci gazowej:

Dokonanie wpłaty opłaty za przyłączenie w wysokości około 1932 zł (netto), 2376,36,60 zł (brutto) – dla przyłącza gazowego o mocy przyłączeniowej do 10 m3/h i długosci do 15 mb.

Wykonanie projektu (wraz z pozwoleniem na budowę) oraz wybudowanie wewnętrznej instalacji gazowej koszt około 3 000 zł (brutto).

Zakup kondensacyjnego kotła gazowego c.o./c.w. – koszt około 6000 – 8000 zł (brutto).

Koszt rocznego zużycia gazu dla potrzeb przygotowania posiłków, przygotowania ciepłej wody dla 3 osób, ogrzewania pomieszczeń (pow. grzewcza 120 m2, budynek dobrze zaizolowany (zapotrzebowanie na energię 100 W/m2) – koszt około 4 900 zł (brutto)